區(qū)兆基醫(yī)生

　　香港綜合腫瘤中心

　　臨床腫瘤科�？漆t(yī)生

　　剛滿30歲的市民周小姐，原本打算年前給自己買一份重疾險(xiǎn)作為生日禮物，沒想到卻被保險(xiǎn)公司拒保。原來，她的體檢報(bào)告顯示她有一個(gè)直徑大于一厘米的甲狀腺結(jié)節(jié)。周小姐身邊不少女性朋友都有甲狀腺結(jié)節(jié)，且醫(yī)生此前告知結(jié)節(jié)為臨床常見的病癥，可由多種病因引起，因此并沒太重視，沒想到竟被保險(xiǎn)公司拒保。事實(shí)上，過去十年，甲狀腺癌發(fā)病率上升逾四成，目前更是女性常見癌癥中的第五位。雖然大部分甲狀腺癌的生長速度緩慢且治愈率高，但早期病變?nèi)菀妆缓雎�，及早診斷仍是提升治療效果的關(guān)鍵。

　　早些年，我國的甲狀腺癌患者的整體存活率遜于歐美發(fā)達(dá)國家及地區(qū)。以往診斷多靠臨床觸診，現(xiàn)在普及利用超聲波檢查及穿刺病理檢驗(yàn)可疑結(jié)節(jié)，大大增加早診的機(jī)會(huì);治療則由傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)展至微創(chuàng)手術(shù)和射頻消融術(shù);再加上口服標(biāo)靶藥物的誕生，為患者在放射性碘以外提供額外的治療選擇。國內(nèi)相關(guān)的診斷和治療發(fā)展將進(jìn)一步提高甲狀腺癌患者的整體存活率。

　　對(duì)碘131放療無效 寡轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)仍有望治愈

　　盡管大多數(shù)甲狀腺癌治愈率高，但部分甲狀腺癌患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，并轉(zhuǎn)移至身體其他部位，最常見是肺部和骨骼。對(duì)于已經(jīng)轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌，主要治療手段為碘131放療，但經(jīng)過反復(fù)治療后當(dāng)中約三分之二患者對(duì)這種治療方式失效，進(jìn)而演變?yōu)椤阜派湫缘?31難治分化型甲狀腺癌」(RAI refractory differentiated thyroid cancer，RR-DTC)。

　　面對(duì)這類病情，轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)目和受影響器官的多寡決定了下一步的治療方案。一般而言，少于五個(gè)轉(zhuǎn)移病灶的可稱為「寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)」(oligometastatic state)，應(yīng)積極地進(jìn)行手術(shù)清除病灶以延長存活時(shí)間。昔日，傳統(tǒng)觀念是當(dāng)癌癥擴(kuò)散便「聽天命」;如今醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，寡轉(zhuǎn)移的患者通過手術(shù)或立體定向放射療法，仍有20%持久的疾病控制機(jī)會(huì)。

　　新靶向藥燃起新希望

　　過去，轉(zhuǎn)移病灶多、受影響器官多或?qū)Φ?31放療失效的患者只能接受療效低而副作用多的化療，但隨著新藥物的研發(fā)，現(xiàn)在患者可以考慮口服標(biāo)靶藥。

　　標(biāo)靶藥物為分單一標(biāo)靶藥(single target)和多重標(biāo)靶藥(multi-target)兩類，而臨床數(shù)據(jù)較多的多重標(biāo)靶藥多為首選，例如索拉非尼(Sorafenib)和侖伐替尼(Lenvatinib)。臨床研究數(shù)據(jù)顯示，使用侖伐替尼的患者對(duì)治療的反應(yīng)率和整體存活率明顯增長──第二期臨床研究指出，其半年疾病控制率高達(dá)95%，部份緩解(partial response)也有50%，是相當(dāng)出色的數(shù)字;而第三期臨床研究更發(fā)現(xiàn)，對(duì)比使用安慰劑的患者，使用侖伐替尼的患者對(duì)治療的反應(yīng)率高至64.8%，并能降低80%的病情惡化的機(jī)會(huì)。對(duì)于65歲以上的患者，整體存活率更是相當(dāng)顯著，有效減低50%的死亡率。

　　根據(jù)副作用調(diào)節(jié)藥物劑量

　　口服標(biāo)靶藥的常見副作用包括血壓升高、影響腎功能、骨骼與關(guān)節(jié)疼痛和頭痛等，小部分患者的血球數(shù)目會(huì)下降，或發(fā)生出血現(xiàn)象。小部分患者心臟信號(hào)傳遞也會(huì)受影響，或會(huì)引發(fā)心律不整。因此在開始用藥之前，建議患者接受心電圖和超聲波檢測(cè)心臟功能，并保持每隔三個(gè)月進(jìn)行一次心臟檢查，可監(jiān)控用藥對(duì)心臟功能的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生亦可適時(shí)調(diào)節(jié)劑量來提高用藥安全性。

　　就侖伐替尼而言，65歲以上的長者或體重較輕的患者，或會(huì)考慮以較低劑量開始，如服用后沒有太大的副作用才調(diào)整至標(biāo)準(zhǔn)劑量。然而，目前尚未有足夠的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)使用較低劑量會(huì)否影響療效，因此若體能狀態(tài)許可，最理想是使用標(biāo)準(zhǔn)劑量治療，再根據(jù)所出現(xiàn)副作用的輕重來做出輕微的劑量調(diào)整，如嚴(yán)重至全身出滿紅疹或肝功能明顯下降，便會(huì)考慮暫時(shí)停藥，待副作用緩解后可重新開始療程，但會(huì)使用較低的劑量減低副作用影響。

　　醫(yī)生的話 希望在明天

　　香港腫瘤�？漆t(yī)生區(qū)兆基醫(yī)生接受采訪表示：“甲狀腺癌是治愈率高的癌癥，但部分患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至演變?yōu)榉派湫缘?31難治甲狀腺癌，存活率大大降低，對(duì)患者造成打擊。盡管如此，不同的口服標(biāo)靶藥物面世，患者的治療選擇增加;最新的口服標(biāo)靶藥療效顯著，部分對(duì)放射性碘131出現(xiàn)抗藥性的患者，有機(jī)會(huì)在服用這種標(biāo)靶藥后，恢復(fù)對(duì)放射性碘131呈反應(yīng)。由此可見，只要不放棄，積極接受治療，仍有望踏上康復(fù)之路，希望在明天。”